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これまでの「なぜなぜ分析」 知識不足 研修制度がない 時間がない 薬剤の10倍投与 看護師が間 急いでいた 忙しかった 人が足りない 指示の10倍の薬 剤を投与した 違ったから 思い込み こんな「なぜなぜ」は100回やっても意味がない KAWANO Ryutaro 10 4 自然となぜなぜ分析が 繰り返される意味を 理解していただけると思います そして最終的にはこれを対策すれば 問題が解決されるであろう 主要因を探り当てることができます つまり上記の事例では以下の4つ なぜなぜ分析 （なぜなぜぶんせき）とは、ある問題とその問題に対する対策に関して、その問題を引き起こした要因 (『なぜ』)を提示し、さらにその要因を引き起こした要因 (『なぜ』)を提示することを繰り返すことにより、その問題への対策の効果を検証する手段である。 トヨタ生産方式を構成する代表的な手段の一つである。 wikipedia「なぜなぜ分析」より ・・・わかりました なぜなぜ分析事例を活用したセミナー 社内研修 コンサルティング なぜなぜ分析 事例集